Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Ein 50-jähriger Patient mit HIV-Infektion (Erstdiagnose vor > 20 Jahren) stellte
sich aufgrund einer ausgeprägten oralen Mukositis erstmals vor. Eine antiretrovirale
Therapie (ART) mit Tenofovir, Emtricitabin und Raltegravir war 2 Monate zuvor eingeleitet
worden. Opportunistische Infektionen waren bislang nicht aufgetreten; es bestanden
keine weiteren Vorerkrankungen. Außereuropäische Auslandsaufenthalte wurden verneint;
im Sommer hielt sich der Patient mehrere Wochen in Spanien auf.
Untersuchungen, Diagnose: Bei der körperlichen Untersuchung fiel eine deutliche Schwellung der Lippen und eine
ausgeprägte ulzerierende Mukositis auf. Der Patient klagte über starke Schluckbeschwerden.
Laborchemisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. In einem Abstrich sowie einer Biopsie
buccal wurden mikroskopisch Leishmanien nachgewiesen. Mittels PCR konnte die Diagnose
einer mukokutanen Leishmaniose durch Leishmania-donovani-Komplex gestellt werden.
Therapie und Verlauf: Der Patient wurde zunächst mit liposomalem Amphotericin B (1 mg/kg KG) über 21 Tage
behandelt. Aufgrund der Immunsuppression wurde eine Erhaltungstherapie (liposomales
Amphotericin B, 3 mg/kg KG alle 3 Wochen) durchgeführt. Dennoch kam es 4 Monate nach
der Erstmanifestation zu einem klinischen Rezidiv mit kulturellem Nachweis von Leishmanien
aus einer Mundschleimhautbiopsie. Nach einem weiteren 21-tägigen Therapiezyklus mit
liposomalem Amphotericin B (3 mg/kg KG) und gleichzeitiger Gabe von Miltefosin (150 mg/d)
ging die Mukositis vollständig zurück. Seither wird eine Erhaltungstherapie mit Amphotericin
B (3 mg/kg KG) als Einmalgabe alle 3 Wochen durchgeführt. Die ART wurde unmittelbar
nach Beendigung der Rezidivtherapie aufgrund erhöhter Nierenretentionswerte auf Abacavir,
Lamivudin und Raltegravir umgestellt. Der klinische Zustand ist seither stabil, weitere
opportunistische Erkrankungen manifestierten sich nicht. Die CD4 Zellen betrugen zuletzt
456/µl bei einer HI-Viruslast von 340 Kopien/ml.
Folgerung: Leishmanien können bei schlechter Immunlage lebenslang im Körper persistieren und
reaktiviert werden. Daher ist die Leishmaniose auch eine ernstzunehmende Infektion
bei Patienten mit HIV-Infektion. Speziell bei Immunsupprimierten können atypische
klinische Manifestationen einer Leishmaniose auftreten. Bei HIV-Patienten ist die
Therapie der Leishmaniose erschwert, eine Erhaltungstherapie (im Anschluss an die
Standardtherapie) bei Helferzellen < 350/µl ist unbedingt zu empfehlen.
Abstract
History and clinical findings: A 50-year-old man with HIV infection (first diagnosed > 20 years ago) presented at
our hospital with fulminant oral mucositis. Antiretroviral therapy (tenofovir, emtricitabine,
raltegravir) had been started 2 months ago. Previously he had no opportunistic infections
and no other pre-existing illnesses. He had not travelled outside Europe but stayed
in Spain for several weeks during summer.
Investigations: Physical examination revealed swelling of the lips and severe ulcerative mucositis
of the gums and pharynx. The patient complained of painful swallowing. The blood-chemistry
showed no abnormalities. The microscopical analysis of a smear and a biopsy of the
buccal mucosa revealed amastigotes of leishmania. By means of PCR technique, Leishmania
donovani complex was specified.
Treatment and course: The patient was treated with liposomal amphotericin B (1 mg/kg) for 21 days. Because
of the immunosuppression he was put on maintenance therapy afterwards (liposomal amphotericin
B every 3 weeks). However, 4 months later there was a clinical relapse of the mucositis
and a new cultural and PCR detection of leishmania in a buccal biopsy. After another
course of 21 days with liposomal amphotericin B (3 mg/kg) and miltefosine (150 mg/d),
the mucositis subsided. Therapy with liposomal amphotericin B (3 mg/kg single dose
every 3 weeks) has since been maintained. The antiretroviral therapy was changed meanwhile
to lamivudin, abacavir and raltegravir because of kidney failure with elevated urea
and creatinine. The patient has been clinically stable ever since without any other
HIV-related problems. The latest CD4 count was 456/µl and the HIV load 340 copies/ml.
Conclusion: Leishmaniasis is a severe infection in HIV-positive patients. Clinical manifestations
can be atypical in immunosuppressed patients and the treatment is complicated with
HIV coinfection. This is also due to a lifelong persistence of the parasite with potential
reactivation especially in patients with suppressed CD4 cells. Therefore maintenance
therapy after standard therapy of leishmaniasis is mandatory at least for a CD4 count
below 350/µl. Especially in HIV patients with a leishmaniasis relapse lifelong maintenance
therapy should be considered.
Schlüsselwörter Mukositis - HIV-Infektion - mukokutane Leishmaniose - Amphotericin B
Keywords mucositis - HIV infection - mucocutanous leishmaniasis - amphotericin B
